广东省中山市人民医院心内科

术者：张励庭
病例描述：患者，男性，66岁。以“活动后胸痛2年，加重1月 ”入院。
危险因素：高脂血症（＋）、高血压病（＋）、无糖尿病、吸烟史。
实验室检查：肝肾功能正常。
辅助检查： 心电图（ECG）提示 II、III、AVF、V2-6导联ST段压低0.1-0.2mv；心脏彩超（UCG）提示未见室壁运动异常，LVEF58%。
入院诊断：冠心病 不稳定心绞痛 ；高血压病3级（极高危）。
冠脉造影结果：
LM（-），LAD发出D1后次全闭塞，远端血流TIMI2级；D1中段75%狭窄；LCX远端60-70%狭窄，OM 50-60%狭窄。
RCA近段呈串珠样弥漫狭窄90-99%，中段慢性闭塞（100%）。
左－右侧支循环形成 ♦ 左冠造影：（图1~4）

右冠造影：（图5，6）
治疗策略：
1、患者三支血管病变，其中从病史及影像上推断RCA为CTO病变，LAD次全闭塞，建议首选CABG，患者及家属拒绝CABG，强烈要求行PCI。
2、PCI策略：先行RCA CTO病变PCI术，如PCI成功，再行LAD、D1 PCI术；如RCA介入治疗不成功，建议患者行CABG。 手术过程 （图7，8）

3、患者已穿刺右桡动脉行CAG，再穿刺右股动脉入路，考虑RCA闭塞前病变弥漫，呈串珠状，选用AL1行RCA PCI术，以提供足够支撑力使用造影导管行对侧造影。
4、选用Pilot 50顺利到达病变部位，在对侧造影的指导下小心推送，反复多体位观察确保导丝在真腔中行进并通过病变进入分支，使用Balloon扩张开通血管后，再选用另外一条Whisper导丝进入RCA主支到血管远端。 PCI过程：（图9~29）
5、使用2.5×15mmBalloon充分预扩后，开通血管；
6、由血管远端至近段植入三枚DES，术后造影无明显残余狭窄，远端血管血流TIMI３级；随后处理LAD及D1， PCI术成功。

讨论：
1、本例的难点在于RCA为CTO，且血管近段弥漫病变，呈串珠样。对于此类病变宜选择了带有聚合物涂层的超滑导丝以增加其在闭塞段的通过性，同时通过对侧造影来帮助识别导丝在血管中的走行，避免造成穿孔、血管夹层等并发症。
2、在导丝通过闭塞病变后进入分支，采用分支扩张技术，再使用另一导丝进入主支，增加了手术的成功率。