河南弘大心血管病医院

术者：刘怀霖 朱永彪 何冉 朱新峰
病例描述：
一、病史：
患者，女，73岁，因冠脉搭桥术（CABG）后6年，再发心绞痛1年，于2010年6月2日再次住院，既往有高血压病30余年，最高220/140mmHg，间断应用降血压药；糖尿病病史8年，间断应用"二甲双胍"等药物，血糖控制差，空腹血糖波动在8mmol/L左右，8年前患心肌梗死，心脏超声测LVEF：45%。
住院后冠脉造影结果如下：
1、LAD自起始部100%闭塞，LCX弥漫性病变，中段以远100%闭塞，一残存较大的OM起始部狭窄90%（图1、图2）。
2、RCA弥漫性病变，中段狭窄80%，PDA自起始部100%闭塞（图3），桥血管LIMA-LAD通畅（图4）。
3、吻合口以远LAD狭窄80%（图5）。桥血管：AA0-RCA多处狭窄60-90%（图6、图7）。桥血管AAO-LCX中段局限性狭窄90%（图8）。

二、治疗经过：
1、经股动脉逆行将AL指引导管置入RCA静脉桥血管近端开口，并沿指引导管将BMW导丝送达桥远端，沿BMW导丝送入2.0×15mm maverick 球囊预扩张病变部位（图9）；
2、在静脉桥中远段置入1枚3.5×33mm Excel stent支架，以14atm释放。支架植入后造影如下图（图10、图11）；
3、造影示桥血管中远段效果满意，血流TIMI 3级，但近端狭窄似更明显（图12）；
4、故再置入1枚3.0×24mm Excel stent支架，以14atm释放，效果满意（图13、图14）；
5、再调整AL指引导管至LCX静脉桥近端开口，置入BMW导丝到达桥血管远端，直接将 3.0×18mm Excel stent支架置入病变处，以14atm释放，效果满意（图15）。
三、结果：RCA、LCX静脉桥狭窄病变解除，血流TIMI3级，患者心绞痛缓解，随访至今未再发作。

 

四、讨论：
1、文献报道，CABG 1年后15-30%的静脉桥血管会出现动脉粥样硬化，CABG术后10年静脉桥闭塞率占50%。本例系一女性糖尿病患者，CABG 6年后两静脉桥中远段局限性狭窄，而两端吻合口无明显狭窄，这种远期疗效仍属比较满意。
2、近年来用PCI方法治疗静脉桥病变已经成为一种主要的补救手段，国外资料表明大约10-15%的PCI涉及静脉桥病变。本例RCA静脉桥血管病变较弥漫，而LCX静脉桥血管病变局限，但均为PCI适应症。
3、静脉桥血管PCI在治疗过程中富有挑战性：桥血管病变多呈弥漫性，易发生血管痉挛以及静脉桥内降解碎片脱落，增加了血栓和无复流的发生率。本例在行RCA静脉桥PCI中曾发生血管近端痉挛和远端慢血流，经注入硝酸甘油和腺苷后痉挛消失，血流改善。
4、选择合适的导引导管是PCI成功的关键。

本例体会：
1、RCA静脉桥升主动脉侧吻合口多位于RCA开口上方1.5-2cm处，导引导管选择AL较宜。LCX静脉桥多位于RCA静脉桥对侧且偏高1.5-2cm左右，AL导引导管反复调整后亦易到位。而选择JR4.0、JL4.0常不易到位。建议心外科医师CABG时在静脉桥升主动脉吻合口置一钛夹留下Marker，这将会为以后可能的PCI带来极大方便。
2、导丝应视病变情况尽可能选择柔软导丝，如：ATW、BMW、Runthrow等，可最大限度的避免桥血管痉挛和碎片脱落，减少无复流的发生。
3、静脉桥血管移植物多为大隐静脉，因考虑到静脉瓣的单向阻滞作用，在用作桥血管时，外科医师是将其倒过来使用的，即桥血管远端直径大于近端，故选择支架时，近端支架直径有可能要小于远端支架。
4、静脉桥血管PCI时应常规置入DES,以减少晚期再狭窄和TLR。