随着人口老龄化和生活方式的急剧改变，我国冠状动脉粥样硬化的发病率急剧上升。然而面对众多的心血管病急性发病和PCI术后患者，目前我们的关注重点仅在发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院。

事实上，运动疗法可直接或间接作用于心血管系统，增加心肌缺血阈值，降低血小板聚集，改善心脏自主功能，抗动脉粥样硬化[1]。运动锻炼所带来的全身多系统功能的适应性改善是药物和手术所不能达到的。因此，科学的运动锻炼有助于冠状动脉粥样硬化的康复，冠状动脉粥样硬化康复应提倡积极动养而不是静养。

一、适合运动锻炼的人群

急性心肌梗死和（或）急性冠脉综合征恢复期、稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠脉搭桥后6个月内的患者，建议尽早进行康复。

不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压（静息收缩压>160mmHg或静息舒张压>100mmHg），应暂缓运动锻炼。

 
二、锻炼前的评估

综合患者既往史、本次发病情况、冠状动脉粥样硬化的危险因素、日常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查，如心肌损伤标志物、超声心动图、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层。根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。

三、运动原则[2]

1、个别对待

中老年人个体体能的差异性较大，是否伴有其他慢性病以及疾病的性质和程度存在差异，因而所选择的锻炼方式和强度也各不相同。

2、循序渐进

运动锻炼分为开始阶段、适应阶段和维持阶段，通过运动锻炼逐渐产生有利于机体的适应性反应，不能因为急于追求训练效果而无计划地增加运动量，导致出现心脑血管和骨关节病变。

3、运动项目的选择

运动锻炼产生的有益效果不是永久性的，停止运动2周后原有的效果便开始减退，为此需要选择有兴趣的运动项目，提高趣味性，养成运动习惯并长期坚持，老年人宜选择保健性和放松性的运动，如慢跑、步行、太极拳、气功、骑自行车、健身操和游泳等。

4、充分的准备

需要做好运动前的准备活动（热身运动），通过准备活动心率逐渐增加，避免运动时因心率骤然升高而增加心脏负担；整理运动，运动强度逐渐降低，防止骤然停止运动引起晕厥。

5、运动处方调整

运动锻炼在实施过程中应定期调整，不可一成不变。如进入改善阶段之前要调整运动强度和频率，改善阶段的初期应半月调整1次，到维持阶段即在训练8个月之后，可1～2个月调整1次，逐渐延长到半年调整1次。

此外，还应根据患者用药后对运动试验的反应来作调整，由于治疗心脏病的药物影响运动功能，因此在变更用药时应调整运动处方，例如：氨酰心安、倍他乐克等对运动处方影响大，钙离子阻滞剂如心痛定、尼莫地平也一定程度影响运动处方施行；硝酸甘油和其他血管扩张剂均可改变心率和血压；洋地黄和抗心律失常药，则对运动处方的影响小。

四、常规运动锻炼程序

1、准备活动，即热身运动。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。持续5～10分钟。

2、训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30～90分钟。其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。

3、放松运动，是运动训练必不可少的一部分。有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。可持续5～10分钟，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

五、运动环境和天气

自然环境是影响锻炼效果的重要因素，宜在公园、林间、草地、田野等空气新鲜和环境清静处进行。要注意季节变化；过冷或过热季节、刮风下雨突变等天气变化情况下，应适当减少运动量。

六、有氧运动[3]

1、运动方式

有氧运动形式多样，大多简便易行，低成本，效果好，包括快步健走、慢跑、游泳、骑自行车、爬楼梯、爬山、跳广场舞、跳绳，行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船。

2、运动时间

建议初始从20分钟开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。

3、运动频率

3～5次/周。

4、运动强度

运动强度为最大运动强度的50%～80%。通常采用心率评估运动强度。目标心率=（最大心率一静息心率）×运动强度%+静息心率。例如，患者最大心率160次/分，静息心率70次/分，选择的运动强度为60%，目标心率=（160—70）×60%+70=124次/分。

七、阻抗运动

1、常用方法

俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。

2、运动频率

每周2～3次或隔天1次。

3、时期选择

PCI术后至少3周，心肌梗死或冠脉搭桥后至少5周。冠脉搭桥后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

4、注意事项

运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气。

八、柔韧性运动

老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。

1、原则

以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。

2、方法

每一部位拉伸时间6～15秒，逐渐增加到30秒，如可耐受可增加到90秒，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10分左右。

3、运动频率

每周3～5次。

下面以步行及慢跑为例，介绍冠状动脉粥样硬化患者的运动处方：

运动强度：运动强度指单位时间内的运动量，直接关系到运动的疗效和安全[4]。

根据不同训练目的选择运动强度，其评估的方法有心率预测法、代谢当量值、最大摄氧量的百分数、主观疲劳程度分级法[5]。这里以较为常用的评估方法心率预测法及主观疲劳程度分级法为例，供大家参考。

心率预测法：根据患者的年龄层次来确定，最大心率随年龄的增加而下降，运动适宜心率＝ 180（170）- 年龄，约等于70%的最大心率[6]。患者运动时，心率增快应控制在10 ～ 20 次/ 分，心率增快少于10 次/ 分，可以增加运动强度，大于20 次/ 分或心率不随强度增加而增快时，甚至减慢时，应停止当前运动[7]。

主观疲劳程度分级法：根据患者运动时的主观感受疲劳程度，判定其运动强度是否适宜。大多数心脏病患者，推荐RPE 运动强度为11 ～ 15 级（稍微疲劳～累）。

运动频率：一般在清晨或傍晚进行，每次15～30分，中间休息1～2次，每次3～5分，以后可逐渐增加步行速度和持续时间，直至3～5千米/小时，步行30分休息5分，每日2次，持之以恒。

运动方法：步行时应选择平坦路，步幅均匀，步态稳定，呼吸自然，防止跌跤。

(1)步行400～800米路，3～4分钟走200米，休息3分钟。

(2)步行两段1000米平路，用18分钟走1000米，休息3～5分钟，再走1000米。

(3)2000米平路，其中有5～10度坡度的路100米，再用25分钟走1000米，休息8～10分钟，再走1000米。

9、运动中出现不适症状的处理

运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动5～6分钟后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。

此外，需要提醒的是，运动锻炼最好有他人陪同，勿单独活动，且应随身携带急救药盒。

参考文献：

[1]王乐民.心脏康复作为心血管疾病治疗的新方法方兴未艾[J].中华医学杂志,2008,88:1802-1803.
[2]刘健,韩稚君,王伟民.冠状动脉粥样硬化的饮食和运动[J] .中国医药导刊,2004,6(4):311-312.
[3]中华医学会心血管病学分会.冠状动脉粥样硬化康复与二级预防中国专家共识[J] .中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.
[4]纪树荣.康复疗法学[M] .北京:华夏出版社,2003:204.
[5]陈文鹤,张素珍.运动处方中运动强度的确定方法[J] .上海体育学院学报,1993,17(1):47-50.
[6]刘江生.心脏病患者运动的意义和运动处方[J] .中华物理医学与康复杂志,2008,30(1):64-66.
[7]恽晓平.康复疗法评定学[M].北京:华夏出版社,2005:419.